• 吉林八宝矿“3.29”与“4.1” 瓦斯爆炸事故案例分析
  • 事故概况:
    2013年3月29日,吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤业公司(以下简称八宝煤矿)发生特别重大瓦斯爆炸事故。4月1日,该矿擅自安排人员入井作业,再次发生瓦斯爆炸事故。造成累计死亡53人的特别重大责任事故。
     一、八宝煤矿基本情况
    (一)矿井概况
    该矿为国有重点煤矿,证照齐全有效。核定生产能力为300万吨/年。
    该矿有三个入风井、两个回风井,矿井开拓方式为立井多水平开拓;全矿有5个回采工作面,24个掘进工作面,回采工艺为水力采煤和综合机械化采煤。
    矿井属高瓦斯矿井;煤尘具有爆炸危险性,自燃发火期为5至7个月。
    (二)事故地点基本情况

    “3•29”事故发生及抢险救援经过
      2013年3月28日16时左右,采空区发生了爆炸,冲毁密闭,没有人员伤亡,也未向上级报告。3月29日上午,通风队新构筑了密闭,14时55分,采空区又发生了爆炸,没有人员伤亡。通矿公司领导接到报告后到八宝煤矿研究方案, 17时组织人员进行密闭作业。19时30分,采空区又一次发生爆炸,将作业人员吹倒,所做密闭吹毁。21时,按井下现场指挥领导安排,救护队员及工人又返回进行密闭作业,21时56分,井下再次发生爆炸,造成36人遇难、12人受伤。22时38分,八宝煤矿分别向吉煤集团和有关部门报告了事故情况。22时40分,通化矿业集团公司调度通知公司救护大队立即前往救援。23时10分,救护队开始入井侦察,至30日2时10分,先后抢救遇险人员13人升井(其中1人在医院死亡),发现28名遇难者。3时15分,救护队再次入井搬运遇难人员,在搬运过程中新发现2名遇难者,截止6时10分,救护队共搬运出30名遇难人员遗体。30日凌晨,吉林省委书记王儒林、省长巴音朝鲁、副省长谷春立及有关部门人员,国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华率工作组赶到事故现场。当时,企业汇报事故共造成28人死亡、13人受伤,事故抢险救援工作已基本结束。30日8时30分,抢险救援指挥部在清查升井的遇险遇难人员时,发现没有通矿公司总工程师宁连江等5名人员,救护队再次入井搜救,13时左右,找到了宁连江等5名遇难人员遗体。30日晚,吉煤集团召集有关人员研究,决定封闭-416采区,总局工作组同志否定了该决策。
    “4•1”事故发生及抢险救援经过
      31日吉煤集团召集省内各大煤业公司总工、通风副总等10名同志组成专家组,继续研究制定了封闭火区方案。晚8时,总局工作组同志和吉林省副省长在听取专家组的汇报会上,再次否定了该方案,并要求吉煤集团重新聘请省外科研院校企业等防灭火专家,重新制定方案。决定:在没有制定安全可靠的封闭火区方案之前,没有经过省政府领导同意,任何人不能下井作业。4月1日早,井下一氧化碳浓度升高。通矿公司常务副总经理王升宇在没有报上级批准的情况下,擅自决定派出21人下井,实施封闭火区。9时20分,八宝煤矿副矿长王清发、安监处长王玉波带领救护队入井,执行打风障任务。10时12分,采空区再次发生瓦斯爆炸。
    10时40分,救护队入井搜救,救出4名遇险人员,搬运出6名遇难者,井下仍有11人下落不明。11时35分,吉煤集团向有关领导和部门报告了事故情况。
     “3•29”事故瞒报核查情况
    4月5日晚,吉林省事故调查组接到群众举报电话,称“3•29”事故存在瞒报死亡人数问题,并提供了瞒报的5名死亡救护队员名单。
    4月6日上午,总局也接到同样内容的举报信。
    4月6日11时50分,经总局和吉林省事故调查组进一步核实,确认企业在“3•29”事故中瞒报7人死亡属实。随后,栋梁、德学、建华同志研究决定,安排树鹤同志带领工作组再次赶赴事故现场,了解有关情况。工作组到达现场后,听取了吉林省就瞒报人数的核查情况汇报,吉林省初步核查结果是:企业瞒报的主要责任人员有通化矿业公司董事长兼总经理赵显文、常务副总经理王升宇、副总经理李成敏、八宝矿矿长韩成录等。
    此外,进一步查证了八宝煤矿在2012年还瞒报了5起共造成6人死亡的事故。
    三、事故原因分析
    1、直接原因
    八宝煤矿忽视防灭火管理工作,措施严重不落实,-4164东水采工作面上区段采空区漏风,煤炭自燃发火,引起采空区瓦斯爆炸,爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。
    2、间接原因
    (1)、企业安全生产主体责任不落实,严重违章指挥、违规作业。八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实,管理不得力。八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下,违规施工密闭。吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。
    (2)、地方政府的安全生产监管责任不落实,相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。
    (3)、煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位,对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位,对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。
    四、事故教训
     1、损失惨重、教训深刻
    八宝煤矿是国有大型现代化企业。目前,该矿已全部实行现代化装备,采、掘机械化程度达到100%。2012年底,还获得了全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”荣誉称号。但“3.29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4.1”重大瓦斯爆炸事故给煤矿企业和矿山救护造成重创,两起瓦斯事故53人遇难,20人受伤,在伤亡人员名单中,既包括通化矿业公司总工程师等核心领导和技术人员,又包括26名(5名中队指挥员、7名小队指挥员、14名队员)矿山救护指战人员,伤亡极其惨重、教训极其深刻。
    2、事故暴露出的问题
    (1)、企业安全生产方针不落实。企业安全生产主体责任不落实,未认真贯彻落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》,没有把保护矿工生命安全放在第一位,重效益、轻安全,重生产、轻安全,未摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系,对矿井火灾等重大隐患排查治理不力。
    (2)、企业井下防灭火管理不到位。八宝煤矿开采急倾斜煤层,具有自然发火倾向,综合防灭火措施不到位,采空区密闭质量不符合要求,存在裂隙,导致漏风,造成煤层自燃,引发瓦斯爆炸事故。
    (3)、企业违章指挥冒险蛮干。该矿3月29日事故前井下曾发生3次瓦斯爆炸,但仍不认真分析灾情,没有制定切实有效的安全技术措施,继续冒险组织工人下井作业,造成36人死亡。
    (4)、企业拒不执行指令。“3•29”事故发生后,国家安监总局工作组和吉林省政府决定:未经批准不得擅自组织人员入井。但通化矿业公司和八宝煤业公司在明知井下存在明火和瓦斯的情况下,仍然违反指令擅自组织人员下井冒险作业,导致4月1日再次发生瓦斯爆炸,又造成17人死亡。
    (5)、企业蓄意瞒报事故人数。“3.29”瓦斯爆炸事故实际死亡36人,但有7人没有上报。
    五、事故责任人员处理
    因在事故中死亡、免予追究责任人员7人。王书龙、吕世武,王仁成(八宝煤矿生产指挥中心副主任、主任);李德才(八宝煤矿常务副经理兼总工程师);王玉波(通化矿业公司驻八宝煤矿安监处处长);陈维良(通化矿业公司总经理助理兼通风部部长);宁连江(通化矿业公司总工程师)。
    事故责任人员处理,司法机关已采取措施人员16人。参与7名被瞒报死亡人员火化的相关人员5人 ;八宝煤矿领导4人 ;通化矿业公司领导3人 ;白山市安监局2人 ;白山煤监分局2人 。
    六、防范措施及建议
     1.牢固树立和落实科学发展观,牢牢坚守安全生产红线 
    坚决执行安全生产特别是煤矿安全生产法律法规,牢固树立和落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念,牢固树立正确的政绩观和业绩观,认真实施安全发展战略,摆正生命与生产、生命与矿井、生命与效益、安全与发展的关系,坚持发展以安全为前提和保障。
    严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》,做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效。    
     2.落实企业安全生产主体责任,严禁违章指挥、违章作业
    企业要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上,建立健全安全管理机构,完善规章制度,切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理。要加强对员工的安全教育与培训,切实做到隐患排查整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”,及时消除治理重大隐患。要严格落实煤矿企业领导干部带班下井制度 ,强化现场管理,严禁违章指挥、严查违章作业。
     3.履行安全监管监察职责,加强煤矿安监工作
    坚持“谁主管、谁负责”、“谁发证、谁负责”和管行业必须管安全的原则 。地方政府要依法履行好属地管理职责,监督有关部门履行安全监管职责,监督煤矿企业切实落实安全生产主体责任。各级煤矿安全监察机构发挥国家监察的作用,监督企业和地方政府及其相关部门切实做好煤矿安全生产工作。
     4.突出重点,加强煤矿瓦斯,治理和防灭火管理
    煤矿企业要突出安全生产重点,加强“一通三防”管理。要筑牢思想防线,教育引导员工,人人都做安监员。瓦斯治理要做到“先抽后采、抽采达标”,严禁瓦斯超限作业。
    要合理确定矿井煤层的自然发火预测预报指标气体的发火预警临界值,当井下发现明显自然发火预兆或预警指标超过临界值时,必须停止作业、撤出井下人员。 
     5.规范和强化应急管理,提高事故应急处置能力要深刻吸取八宝煤矿事故教训
    加强应急队伍建设,加大应急投入,配备必要的应急物资、装备和设施,制定和完善应急预案,一旦发现险情或发生事故,要严格按照有关规程、规范和应急预案,以安全可靠的原则进行应急处置,严禁违章指挥、严禁冒险作业、严禁盲目施救。要开展经常性的应急演练,切实提高从业人员的应急意识和自救互救及应急处置能力。 
    6.扎实开展安全生产大检查,务求取得实效
    按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的总要求,全面深入开展安全生产大检查,通过明查暗访、组织专家检查、地区与企业之间互查、企业员工日常自查等方式和途径,全面彻底排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全问题,强化安全措施,消除各类隐患,解决存在问题,堵塞安全漏洞。确保有效防范和坚决遏制重特大事故发生。
    七、事故抢险救援的基本原则,按照《矿山救护规程》规定如下:
    10.1.2  瓦斯、煤尘爆炸事故救援
    10.1.2.1处理瓦斯、煤尘爆炸事故时,救护队的主要任务是:
        a)灾区侦察。
        b)抢救遇险人员。
        c)抢救人员时清理灾区堵塞物。
        d)扑灭因爆炸产生的火灾。
        e)恢复通风。
    10.1.2.2  爆炸产生火灾,应同时进行灭火和救人,并应采取防止再次发生爆炸的措施。
    10.1.2.3  井筒、井底车场或石门发生爆炸时,在侦察确定没有火源,无爆炸危险的情况下,应派一个小队救人,另一个小队恢复通风。如果通风设施损坏不能恢复,应全部去救人。
    10.1.2.4  爆炸事故发生在采煤工作面时,派一个小队沿回风侧、另一个小队沿进风侧进入救人,在此期间必须维持通风系统原状。
    10.1.2.5  井筒、井底车场或石门发生爆炸时,为了排除爆炸产生的有毒、有害气体,抢救人员,应在查清确无火源的基础上,尽快恢复通风。如果有害气体严重威胁回风流方向的人员,为了紧急救人,在进风方向的人员已安全撤退的情况下,可采取区域反风。之后,矿山救护队应进入原回风侧引导人员撤离灾区。
    10.1.2.6  处理爆炸事故,小队进入灾区必须遵守下列规定:
        a)进入前,切断灾区电源,并派专人看守。
        b)保持灾区通风现状,检查灾区内各种有害气体的浓度、温度及通风设施的破坏情况。
        c)穿过支架破坏的巷道时,应架好临时支架。
        d)通过支架松动的地点时,队员应保持一定距离按顺序通过,不得推拉支架。
        e)进入灾区行动应防止碰撞、磨擦等产生火花。
        f)在灾区巷道较长、有害气体浓度大、支架损坏严重的情况下,如无火源、人员已经牺牲时,必须在恢复通风、维护支架后方可进入,确保救护人员的安全。

    八、发生瓦斯、煤尘爆炸事故时的要求:
     决策要点:
    1、派救护队沿最短路线,以最快的速度到达遇险人数最多的地点进行侦察、抢救。
    2、在确认灾区无火源存在时,迅速恢复灾区通风。
    3、在紧急抢救人员的情况下,可考虑反风,但必须十分慎重,严禁盲目行动,造成事故扩大。
    4、清除灾区巷道的堵塞物。
    5、扑灭爆炸引起的火灾,若火势很大,一时难以扑灭时,应阻止火焰向遇险人员所在地点蔓延。
    6、最先到达事故矿井的救护小队,担负抢救遇险人员和灾区的侦察任务。
    7、恢复通风设施时,首先恢复、最容易恢复的通风设施。然后逐步恢复。
    8、处理由二次和连续爆炸的灾区时,如果灾区内无人或人员无生存的可能性时,严禁派矿山救护队进入侦察冒险,待采取措施使灾区惰化后,消除爆炸危险方可进入。在紧急救人的前提下,利用爆炸间隙进入时一定要慎重决定进入时间,当发现有爆炸征兆时,侦察小队迅速撤离灾区。